현대단체상해보험 보통약관
제1조(보험계약의 성립)
- ① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 이루어 집니다. (이하“보험계약”은“계약”,“보험계약자”는“계약자”,“보험회사”는“회사”라 합니다)
- ② 회사는 계약의 청약을 받고 보험료 전액 또는 제1회 보험료(일정기간 단위의 나눠내는 보험료)를 받은 경우에는 청약일(진단계약의 경우에는 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지를 하며 통지가 없으면 승낙한 것으로 봅니다.
- ③ 회사가 청약을 승낙한 때에는 지체없이 보험증권(보험가입증서)을 계약자에게 드리며, 청약을 거절할 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 약계자에게 돌려드립니다.
- ④ 이미 성립한 계약을 연장하거나 변경하는 경우에는 회사는 보험증권(보험가입증서)에 그 사실을 기재하거나 서면으로 알림으로써 보험증권(보험가입증서)의 드리는 것에 대신할 수 있습니다.
제2조(계약의 적용 범위)
- ① 계약자 및 피보험자(보험대상자)가 다음 중 한가지의 단체에 소속되어야 하며, 단체를 대표하여 계약자로 된 자가 단체보험 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.]
- 1. 제1종 단체(급여관계단체)단체의 소속원이 그 단체로부터 일정한 급여를 지급받는 관공서, 국영기업체, 기업체 및 공장등의 단체
- 2. 제2종 단체(법정단체)제1종 단체에 해당하지 아니하는 단체로서 민법 또는 특별법에 의하여 설립된 법인 또는 조합등의 단체
- 3. 제3종 단체(규약 단체)제1종 및 제2종 단체에 해당되지 아니하는 단체로서 단체운영에 관한 주요사항이 규칙 또는 정관등에 의하여 확정되어 있는 단체. 그러나 단순히 보험가입을 목적으로 조직된 단체는 이에 포함되지 아니합니다.
- ② 제1항의 단체의 대표자를 계약자로 하고 피보험자(보험대상자) 수가 5인 이상인 단체에 한합니다. 단, 제3종 단체는 단체 소속원이 80% 이상을 피보험자(보험대상자)로 하여야 합니다.
제3조(개별계약으로의 전환)
- ① 피보험자(보험대상자)가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험자(보험대상자)단체에서 탈퇴하는 경우 피보험자(보험대상자)가 보험료를 부담한 경우에 한하여 탈퇴일로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 회사의 승낙을 얻어 개별계약으로 전환할 수 있으며, 이 경우 피보험자(보험대상자)는 개별계약의 계약자가 됩니다.
- ② 제1항에 따라 개별계약으로 전환 시에는 전환 후 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계약의 남은 기간으로 하고, 이로 인하여 발생하는 추가 또는 환급보험료는 보험료 및 책임준비금 산출방법서 (이하 “산출방법서”라 합니다)에서 정한 바에 따라 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
제4조(약관교부 및 설명의무 등)
- ① 회사는 계약을 체결할 때 계약자에게 약관을 드리고, 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.
- ② 회사가 제1항에 의해 제공될 약관을 계약자에게 전달하지 아니하거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 아니한 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명 날인(도장을 찍음)을 포함합니다)을 하지 아니한 때에는 계약자는 계약일로부터 1개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다.
- ③ 제2항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율로 계산한 금액을 더하여 지급 합니다.
제5조(보험료)
- ① 보험료는 다른 약정이 없으면 보험기간이 시작되기 전에 내야 합니다.
- ② 다른 약정이 없으면 보험기간이 시작된 후라도 보험료를 받기 전에 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제6조(회사의 보장의 시기 및 종기)
- ① 회사의 보장은 보험기간의 첫날 오후 4시에 시작하여 마지막날 오후 4시에 끝납니다. 그러나, 보험증권(보험가입증서)에 이와 다른 시각이 기재되어 있을 때에는 그 시각으로 하며, 시각은 보험증권(보험가입증서) 발행지의 표준시를 따릅니다.
- ② 회사가 계약자로부터 계약의 청약과 함께 보험료 상당액의 전부 또는 일부를 받은 경우에 그 청약을 승낙하기 전에 계약에서 정한 보험사고가 생긴 때에는 회사는 계약상의 보장을 합니다.
- ③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 중 하나에 해당되는 경우에는 보장을 하지 아니합니다.
- 1. 제1항에서 정한 보장이 개시되지 아니한 경우
- 2. 제13조(계약전 알릴의무)의 규정에 의하여 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 회사에 알린 내용 또는 건강진단내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우
- 3. 제15조(계약의 해지)의 규정을 준용하여 회사가 보장을 하지 아니할 수 있는 경우
제7조(보상하는 손해)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이 하“사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하“손해”라 합니다)를 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
- ② 제1항의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연하게도 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취하였을 때에 생긴 중독증상을 포함합니다. 그러나 세균성 음식물 중독과 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상은 이에 포함되지 아니합니다.
제8조(보상하지 아니하는 손해)
- ① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 1. 계약자나 피보험자(보험대상자)의 고의
- 2. 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의. 그러나 그 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금의 일부보험수익자(보험금을 받는 자) 인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는 자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급합니다.
- 3. 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
- 4. 피보험자(보험대상자)의 질병
- 5. 피보험자(보험대상자)의 심신상실 또는 정신질환
- 6. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산, 외과적 수술 또는 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
- 7. 피보험자(보험대상자)의 사형
- 8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
- 9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
- 10. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다.이하 같습니다) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
- 11. 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
- ② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무의 목적으로 아래에 열거된 행위를 하는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
- 1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
- 2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
- 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안
제9조(사망보험금)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 제7조(보상하는 손해) 에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일부터 1년 이내에 사망하였을 경우에는 사망보험금을 보험수익자(보험금을 받는 자)(보험수익자(보험금을 받는 자)의 지정이 없을 때에는 피보험자 (보험대상자)의 상속인)에게 지급합니다.
- ② 피보험자(보험대상자)가 탑승한 항공기 또는 선박이 조난 또는 행방불명되어 피보험자(보험대상자)의 생사가 분명하지 아니한 상태에서 정부기관이 피보험자(보험대상자)의 사망을 인정하여 관공서의 사망보고에 따라 가족관계등록부에 사망이 기재된 경우에는 그 사고가 발생한 때에 피보험자(보험대상자)가 사망한 것으로 봅니다. 그러나 사망보험금을 지급한 후에 피보험자(보험대상자)의 생존이 확인되었을 때에는 지급한 보험금을 회수합니다.
제10조(후유장해보험금)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 1년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 “후유장해”라 합니다)된 경우에는 장해분류표([별표1] 참조)의 각호에 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 후유장해보험금으로 피보험자(보험대상자)에게 지급합니다. 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 때에는 해당 장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
- ② 제1항의 후유장해보험금 지급을 위한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 지급률로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정합니다. 다만, 장해분류표에 장해판정 시기가 별도로 정해진 경우에는 그에 따릅니다.
- ③ 장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자(보험대상자)의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해 보험금을 지급하지 아니합니다.
- ④ 같은 사고로 두가지 이상의 후유장해가 생긴 때에는 그 각각에 대하여 더하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.
- ⑤ 제4항에도 불구하고 동일한 신체부위에 장해분류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경우에는 더하지 않고 그 중 높은 지급률을 적용합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.
- ⑥ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나, 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준을 따릅니다.
- ⑦ 이미 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해가 있었던 피보험자(보험대상자)에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 제6항에 규정하는 후유장해상태가 발생하였을 경우에는 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최종 후유장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 것으로 간주한 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.
- 1. 이 특약의 보장개시전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해로 장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해
- 2. 위1호 이외에 이 특약의 규정에 의하여 후유장해보험금의 지급사유가 되지 않았던 후유장해 또는 후유장해보험금이 지급되지 않았던 후유장해
제11조(다른 신체상해 또는 질병의 영향)
- ① 피보험자(보험대상자)가 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 또는 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 때에는 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.
- ② 정당한 이유없이 피보험자(보험대상자)가 치료를 게을리하거나 또는 계약자나 보험수익자(보험금을 받는 자)가 치료를 하여 주지 않으므로 인하여 제7조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우에는 제1항과 같은 방법으로 합니다.
제12조(보험금의 지급한도)
회사가 지급하여야 할 사망 또는 후유장해보험금은 보험기간을 통하여 보험증권(보험가입증서)에 기재된 사망 또는 후유장해보험가입금액 각각을 한도로 합니다.
제13조(계약전 알릴 의무)
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인은 청약 시(건강진단을 받는 경우에는 건강진단 시 포함) 청약서(질문서를 포함합니다)에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야 합니다. 특히 피보험자(보험대상자)에 대하여 상해에 의한 손해를 보상하는 다른 계약을 맺은 경우에는 반드시 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
제14조(계약 후 알릴 의무)
- ① 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)가 그 직업 또는 직무를 변경(자 가용운전자가 영업용운전자로 직업 또는 직무를 변경하는 등의 경우를 포함합니다)하거나 이륜자동차 또는 원동기장치자전거를 직접 사용하게 된 경우 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권(보험가입증서)에 확인을 받아야 합니다.
- ② 회사는 제1항에 따라 위험이 감소된 경우에는 그 차액보험료를 돌려 드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나 계약을 해지할 수 있습니다.
- ③ 제1항의 통지에 따라 보험료를 더 내야 할 경우 회사의 청구에 대해 계약자가 그 지급을 게을리 했을 때, 회사는 직업 또는 직무가 변경되기 전에 적용된 보험료율(이하 “변경 전 요율”이라 합니다)의 직업 또는 직무가 변경된 후에 적용해야 할 보험료율(이하“변경 후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다. 다만, 변경된 직업 또는 직무와 관계없는 사고로 발생한 손해에 관해서는 그러하지 아니합니다.
- ④ 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 직업 또는 직무의 변경 사실을 회사에 알리지 아니하였을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 동 사실을 안 날로부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 제3항에 의해 보상됨을 서면으로 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.
- ⑤ 계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 이를 회사에 알려야 합니다. 다만, 계약자가 알리지 않은 경우 회사가 알고 있는 최종의 주소 또는 연락처로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에는 계약자에게 도달한 것으로 봅니다.
제15조(계약의 해지)
- ① 계약자는 손해가 발생하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있습니다. 다만 타인을 위한 계약의 경우에는 계약자는 그 타인의 동의를 얻거나 보험증권(보험가입증서)을 소지한 경우에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다.
- ② 회사는 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의로 손해가 발생한 경우 이 계약을 해지할 수 있습니다.
- ③ 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 손해의 발생여부에 관계없이 이 계약을 해지할 수 있습니다.
- 1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 이들의 대리인이 제13조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 때
- 2. 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제14조(계약 후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 이행하지 아니하였을 때
- ④ 제3항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해지할 수 없습니다.
- 1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못하였을 때
- 2. 회사가 그 사실을 안 날로부터 1개월 이상 지났을 때
- 3. 보험을 모집한 자(이하 “보험설계사 등”이라 합니다)가 계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 계약전 알릴의무 사항을 임의로 기재한 경우
- ⑤ 제3항 제1호에 의한 계약의 해지가 손해발생후에 이루어진 경우 회사는 그 손해를 보상하여 드리지 아니하며, 계약전 알릴 의무 위반사실뿐만 아니라 계약전 알릴 의무사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 “반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습니다”라는 문구와 함께 서면 으로 알려 드립니다.
- ⑥ 제3항 제2호에 의한 계약의 해지가 손해발생 후에 이루어진 경우 회사는 그 손해를 제14조 (계약 후 알릴의무) 제3항 또는 제4항에 따라 보상하여 드립니다.
- ⑦ 손해가 제3항에 해당되는 사실로 생긴 것이 아닌 것으로 증명된 때에는 제5항 및 제6항에 관계없이 보상하여 드립니다.
제16조(피보험자(보험대상자)의 변경 등)
- ① 계약자가 피보험자(보험대상자)를 변경할 수 있는 경우는 다음과 같습니다.
- 1. 피보험자(보험대상자)가 이 보험에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하거나 파산, 이민, 또는 이혼 등 불가피한 사유로 계약을 계속 유지시킬 수 없는 경우
- 2. 계약자가 그와 고용관계에 있는 피보험자(보험대상자)를 해고 또는 교체한 경우
[용어풀이]
고용관계라 함은 피고용인이 고용인에게 노무를 제공하고, 고용인은 그에 대한 보수를 지급하기로 약정한 관계를 말합니다.
- ② 피보험자(보험대상자)의 증가, 감소, 교체는 아래와 같습니다.
- 1. 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소, 또는 교체코자 하는 경우에는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.
- 2. 이 계약기간중 피보험자(보험대상자)가 감소할 경우에는 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은 해지된 것으로 하며 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인하여 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려 드립니다.
- 3. 회사는 위 제1호, 제2호를 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
제17조(계약의 무효)
- ①타인의 사망을 보험사고로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자(보험대상자)의 서면에 의한 동의를 얻지 아니한 경우에는 계약을 무효로 합니다. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자(보험대상자)로 하는 계약을 체결하는 경우에는 이를 적용하지 아니합니다.
- ② 사망을 보험사고로 하는 계약에서 피보험자(보험대상자)가 만15세 미만자, 심신상실자, 심신박약자인 경우 보험계약을 무효로 합니다.
[용어풀이]
심신상실자, 심신박약자는 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등의 심신장애로 인하여 사물을 변별할 능력이 없거나 의사를 결정할 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.
제18조(보험료의 환급)
- ① 이 계약이 무효, 효력상실 또는 해지된 때에는 다음과 같이 보험료를 돌려드립니다. 다만, 보험기간중 보험사고가 발생하여 보험금이 지급된 사실이 있으면 어떠한 경우에도 당해 보험년도 (초년도(첫째년도)는 보험기간의 초일(첫째날)부터 1년간, 차년도(둘째년도) 이후는 각각 보험기간의 초일(첫째날) 해당일로부터 1년간을 말합니다)의 보험료는 돌려드리지 아니합니다.
- 1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임없는 사유에 의하는 경우 : 무효의 경우에는 회사에 납입한 보험료의 전액, 효력상실 또는 해지의 경우에는 지나지 아니한 기간에 대하여 일단위로 계산한 보험료
- 2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유에 의하는 경우 : 이미 지난 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액, 다만, 계약자 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 고의 또는 중대한 과실로 무효가 된 때에는 보험료를 돌려드리지 아니합니다.
- ② 보험기간이 1년을 초과하는 계약이 무효 또는 효력상실인 경우에는 무효 또는 효력상실의 원인이 생긴 날 또는 해지일이 속하는 보험연도의 보험료는 제1항의 규정을 적용하고 그 이후의 보험연도에 속하는 보험료는 전액을 돌려드립니다.
제19조(보험료의 할인)
피보험자(보험대상자)수가 100인 이상인 경우에는 산출방법서에서 정한 할인율로 할인하여 드립니다.
제20조(손해의 통지)
- ① 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 사고가 생긴 것을 안 때에는 지체없이 그 사실을 회사에 알려야 합니다.
- ② 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 제1항의 통지를 게을리하여 손해가 증가된 때에는 회사는 그 증가된 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
제21조(보험금 청구 시 구비서류)
- ① 계약자, 피보험자(보험대상자)(또는 보험수익자(보험금을 받는 자))는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
- 1. 청구서(회사양식)
- 2. 사고증명서(사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서 등)
- 3. 주민등록증, 여권 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부기관 발행 신분증(본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 포함)
- 4. 기타 보험수익자(보험금을 받는 자)가 보험금등의 수령에 필요하여 제출하는 서류
- ② 병원 또는 의원에서 제1항 제2호의 사고증명서를 발급받을 경우, 그 병원 또는 의원은 의료법 제3조(의료기관)에서 정하는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료기관 이어야 합니다.
제22조(보험금의 지급)
- ① 회사는 제21조(보험금 청구 시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수 한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3영업일, 배상책임손해에 대한 보험금은 10영업일, 재산손해에 대한 보험금을 20영업일이내에 지급합니다.
- ② 회사가 보험금 지급사유의 조사 및 확인을 위하여 제1항의 지급기일초과가 명백히 예상되는 경우에는 구체적 사유, 지급예정일 및 가지급보험금 청구절차를 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 서면 통지하여 드립니다.
- ③ 제2항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경우에는 회사는 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50%상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.
- ④ 회사가 제1항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 보험개발원이 공시하는 정기예금이율로 계산한 금액을 보험금에 더하여 지급합니다. 그러나 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)의 책임있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.
- ⑤ 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 제15조(계약의 해지)와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보 험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 조사에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금지급 지연에 따른 이자를 지급하지 아니합니다.
[용어풀이]
영업일은 "토요일", “일요일”, "관공서의 공휴일에 관한 규정에 정한 공휴일"및 “근로자의 날”을 제외한 날을 의미합니다.
제23조(보험금 청구권의 상실)
계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)는 아래와 같은 경우에는 손해에 대한 보험금의 청구권을 잃게 됩니다.
- 1. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 손해의 통지 또는 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우
- 2. 계약자, 피보험자(보험대상자) 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)가 상당한 이유없이 손해의 조사를 방해 또는 회피한 때에는그 해당손해
제24조(소멸시효)
보험금청구권, 보험료 또는 환급금 반환청구권은 2년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.
[용어풀이]
소멸시효는 주어진 권리를 행사하지 않을 때 그 권리가 없어지게 되는 기간으로 보험사고가 발생한 후 2년간 보험금을 청구하지 않는 경우 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.
제25조(계약내용의 교환)
회사는 보험계약의 체결 및 관리 등을 위한 판단자료로서 활용하기 위 하여 다음 각 호의 사항을 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 동의를 받아 다른 보험회사(보험관련 업무를 위탁받은 자를 포함) 및 보험관련 단체 등에게 제공할 수 있으며 이 경우 회사는 신용정보의 이용및보호에관한법률 제23조(개인신용 정보의 제공?활용에 대한 동의) 및 동법 시행령 제12조(개인신용정보의 제공?활용에 대한 동의 등)의 규정을 따릅니다.
- 1. 계약자 및 피보험자(보험대상자)의 성명, 주민등록번호 및 주소
- 2. 계약일, 보험종목, 보험료, 보험가입금액 등 계약내용
- 3. 보험금과 각종 급부금액 및 지급사유 등 지급내용
- 4. 피보험자(보험대상자)의 상해 및 질병에 관한 정보
제26조(분쟁의 조정)
계약에 관하여 분쟁이 있는 경우에는 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청할 수 있습니다.
제27조(관할법원)
이 계약에 관한 소송은 계약자, 피보험자(보험대상자)(또는 보험수익자(보험금을 받는 자))가 선택하는 대한민국 법원을 합의에 따른 관할법원으로 합니다.
제28조(약관의 해석)
- ① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 아니합니다.
- ② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
제29조(회사가 제작한 보험안내장의 효력)
보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사(각종 점포 및 대리점 포함) 제작의 보험안내장(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 서류 등을 말합니다)의 내용이 이 약관의 규정과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.
제30조(회사의 손해배상책임)
회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 인하여 발생된 손해에 대하여는 관계법규 및 사업방법서에서 정한 바에 따라 손해배상의 책임을 집니다.
제31조(예금보험기금에 의한 지급보장)
회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 예금자보호법에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.
제32조(준거법)
이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국법령을 따릅니다.
상해위험 보장제외 특별약관
제1조 (보상하지 아니하는 손해)
회사는 현대단체상해보험 보통약관(이하 “보통약관” 이라 합니다) 제7조(보상하는 손해), 제9조(사망보험금) 및 제10조(후유장해보험금)에 정한 규정에도 불구하고 사망보험금 및 후유장해보험금을 이 특별약관에 따라 보상하여드리지 아니합니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제9조 및 10조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
상품다수구매자 보험계약 특별약관
제1조 (적용범위)
- ① 이 특별약관은 상품다수판매자가 자기의 관리하에 운영?유지되는 상품구매자 다수를 피보험자(보험대상자)로 하여 보험계약을 체결하는 경우에 적용합니다.
- ② 제1항의 상품구매자란 각종 재화, 용역 및 서비스의 구매자를 말합니다.
- ③ 제1항의 총 피보험자(보험대상자)수는 100명 이상이어야 합니다.
제2조 (계약자)
계약자는 제1조(적용범위)의 상품다수구매자 다수를 대표하여 계약상의 모든 권리, 의무를 행사할 수 있어야 합니다.
제3조 (보험가입금액)
피보험자(보험대상자)의 보험가입금액은 동일하게 책정하는 것을 원칙으로 합니다.
제4조 (피보험자(보험대상자)의 증가, 감소, 또는 교체)
- ① 계약을 맺은 후 피보험자(보험대상자)를 증가, 감소 또는 교체코자 하는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 지체없이 서면으로 그 사실을 회사에 알리고 회사의 승인을 받아야 합니다.
- ② 보험기간 중 피보험자(보험대상자)의 감소의 경우는 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은 해지된 것으로 하며, 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 이 계약의 남은 보험기간으로 하고, 이로 인해 발생되는 추가 또는 환급보험료는 일단위로 계산하여 받거나 돌려드립니다.
- ③ 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제1항, 제2항을 위반하였을 경우에 새로이 증가 또는 교체되는 해당 피보험자(보험대상자)에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
제5조 (단체보험료의 할인)
- ① 피보험자(보험대상자)수가 100인 이상인 경우에는 산출방법서에서 정한 할인율로 할인하여 드립니다.
제6조 (보험료의 환급)
계약자의 책임있는 사유로 계약을 해지하는 경우에는 보통약관 제18조(보험료의 환급)의 규정에도 불구하고 이미 지난 기간에 대하여 단기요율(1년미만의 기간에 적용되는 요율)로 계산한 보험료를 뺀 잔액을 돌려드립니다. 그러나, 위와 같이 계산한 경과보험료가 지급보험금보다 많은 경우에 한합니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
① 보험료 정산 추가특별약관
제1조 (보험료의 정산)
회사는 상품다수구매자 보험계약 특별약관(이하 “특별약관” 이라 합니다.) 제4조(피보험자(보험대상자)의 증가, 감소, 또는 교체) 제2항에도 불구하고 이 추가특별약관에 따라 보험료를 정산합니다.
제2조 (보험가입금액)
특별약관 제3조(보험가입금액)의 규정에 관계없이 계약자가 피보험자(보험대상자)의 보험가입금액을 각기 달리하여 가입하고자 할 경우에 회사는 계약사항을 고려하여 이를 승인할 수 있습니다.
제3조 (피보험자(보험대상자)의 통지)
- ① 계약자는 피보험자(보험대상자)의 증감이 있을 경우 아래 [양식1]에 정한 양식으로 회사에 서면(팩시밀리를 포함합니다) 통지하여야 합니다.
- ② 회사의 보장은 제1항의 통지가 회사에 접수되는 시점으로 하며 우편통지 시 그 통지가 지연된 경우에는 우체국 소인이 찍힌 날로부터 3일이 지나면 회사에 접수된 것으로 봅니다.
- ③ 제1항에도 불구하고 계약자가 자기의 재화, 용역 및 서비스를 판매한 날짜 및 시간이 입력된 M/T등 전산 자료를 회사에 제공할 수 있을 경우에는 다음 어느 하나의 기간 단위로 피보험자(보험대상자) 증감내역을 통보합니다.
- 매주 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
제4조 (보험료 정산기간)
계약자는 다음 중 어느 하나의 것으로 보험료를 정산하기로 약정하고, 이 기간을 보험료정산기간(이하 “정산기간” 이라 합니다)이라 합니다.
- ① 보험계약 기간중 - 매주 □, - 매6개월 □, - 기타 □ ( )
- ② 보험기간 종료후 □
제5조 (예치보험료)
계약자는 제4조(보험료 정산기간)의 매 정산기간이 시작될 때 마다 정산기간동안의 예상피보험자(보험대상자)수에 정해진 보험요율을 적용하여 산출한 보험료(이하 “예치보험료” 라 합니다)를 회사에 납입하여야 합니다.
제6조 (보험료의 정산방법)
- ① 계약자는 계약이 효력상실 또는 해지된 경우에는 효력상실 또는 해지일까지의 보험료를 확정하기 위하여 필요한 서류를 효력상실 또는 해지 즉시 회사에 제출해야 합니다.
- ② 회사는 보험기간중이나 보험기간 만료후 보험료를 산출하기 위하여 필요하다고 인정될 경우에는 보험계약자의 서류를 열람할 수 있습니다.
- ③ 회사는 제3조에 의해 통지된 내용에 따라 정산기간 동안의 실제보험료를 산출한 후 매 정산기간 종료후 7일 이내에 제5조 (예치보험료)의 예치보험료와의 차액을 받거나 돌려드립니다.
- ④ 회사는 보험료가 정산되기 이전일지라도 새로이 증가 또는 교체된 피보험자(보험대상자)에 대해 생긴 손해를 보상하여 드립니다. 다만, 제3항의 피보험자(보험대상자) 통지가 이루어진 경우에 한합니다.
제7조(보험기간의 설정)
회사는 새로이 증가 또는 교체되는 피보험자(보험대상자)의 보험기간은 보험계약자 가 요청하는 기간으로 합니다. 다만, 이 계약기간 중에 피보험자(보험대상자) 감소의 경우 당해 피보험자(보험대상자)의 계약은 해지된 것으로 합니다.
제8조 (적용 특칙)
회사는 계약자에게만 보험증권(보험가입증서)을 드립니다.
제9조 (준용규정)
이 추가특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관 및 특별약관을 따릅니다.
[양식1]
| 피보험자 | 주민등록번호 | 주 소 | 전화번호 | 상품구입일 | 날 인 |
|---|---|---|---|---|---|
사망 및 고도후유장해보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
회사는 보험기간중에 피보험자(보험대상자)가 보통약관 제7조(보상하는 손해)에 정한 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 1년이내에 사망할 경우 사망보험가입금액 전액을 지급하여 드리며, 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일로부터 1년 이내에 [별표1]의 장해분류표에 정한 후유장해지급률이 100%의 후유장해가 되었을 경우 해당 후유장해지급률에 이 특별약관의 보험가입금액을 곱한 금액을 피보험자(보험대상자)에게 지급합니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
업무중상해보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
회사는 보험기간 중에 피보험자(보험대상자)가 업무중(출?퇴근은 업무중으로 봅니다)에 보통약관 제7조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체 보조장구는 제외합니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
교통상해보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 아래의 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 이 특별약관에 따라 보상하여 드립니다.
- 1. 피보험자(보험대상자)가 운행중의 교통수단에 탑승하지 아니한 때, 운행중의 교통수단 (적재물을 포함합니다)와의 충돌, 접촉 또는 이들 수단의 충돌, 접촉, 화재 또는 폭발 등의 교통사고로 입은 상해
- 2. 피보험자(보험대상자)가 운행중의 교통수단에 탑승하고 있을 때 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해
- 3. 도로 통행중의 피보험자(보험대상자)가 모든 교통수단으로부터 입은 급격하고도 우연한 외래의 상해
- ② 제1항의 교통수단이라 함은 아래의 어느 하나에 해당하는 것을 말합니다.
- 1. 기차, 전동차, 기동차, 케이블카(공중케이블카를 포함합니다), 리프트, 엘리베이터 및 에스컬레이터, 모노레일
- 2. 자동차(자동차관리법 시행규칙 제2조에 정한 승용자동차, 승합자동차, 화물자동차, 특수자동차 및 이륜자동차), 스쿠터, 자전거, 원동기를 붙인 자전거.
- 3. 항공기, 선박(요트, 모터보트, 보트를 포함합니다)
- 4. 건설기계 및 농업기계 (다만, 이들이 작업기계로 사용되는 동안은 교통수단으로 보지 아니합니다)
제2조 (보상하지 아니하는 손해)
회사는 보통약관 제8조(보상하지 아니하는 손해) 및 아래의 손해에 대하여 보상하여 드리지 아니합니다.
- 1. 하역작업을 하는 동안 발생된 손해
- 2. 교통수단의 설치, 수선, 점검, 정비나 청소작업을 하는 동안 발생된 손해
제3조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다.
골절수술위로금보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 보통약관 제7조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 [별표15]에 정한 골절을 입고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액 전액을 골절수술위로금으로 피보험자(보험대상자)에게 지급합니다. 다만, 하나의 사고로 두 종류 이상의 골절 수술을 받은 경우에는 하나의 골절수술위로금만 지급합니다.
- ② 제1항에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 또는 관을 꽂아 체액?조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단 (NERVE BLOOK)은 제외합니다.
- ③ 제1항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(다만, 제9조 및 제10조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
화상수술위로금보장 특별약관
제1조 (보상하는 손해)
- ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고 (이하 “사고”라 합니다)로 인하여 [별표16]에 정한 화상으로 진단확정 후 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 때에 수술 1회당 이 특별약관 보험가입금액 전액을 화상수술위로금으로 피보험자(보험대상자)에게 지급합니다. 다만, 하나의 사고로 두 종류 이상의 화상 수술을 받은 경우에는 하나의 화상수술위로금만 지급합니다.
- ② 제1항에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아 들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 또는 관을 꽂아 체액?조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경(神經)차단 (NERVE BLOOK)은 제외합니다.
- ③ 제1항에도 불구하고 수술을 대체하여 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정되고 있는 첨단의 의료기법으로 시술한 경우에도 수술로 봅니다.
제2조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관(다만, 제9조 및 제10조의 규정은 제외합니다)을 따릅니다.
【별표1】장해분류표
Ⅰ. 총칙
1. 장해의 정의- 1) “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.
- 2) “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다.
- 3) “치유된 후”라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상이 고정된 상태를 말한다.
- 4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료종결후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당장해 지급률의 20%를 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 지급합니다.
“신체부위”라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ④ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체간골 ⑧ 팔 ⑨ 다리 ⑩ 손가락 ⑪ 발가락 ⑫ 흉ㆍ복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬ 신경계ㆍ정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체 부위라 한다. 다만, 좌ㆍ우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다.
3. 기타- 1) 하나의 장해가 관찰방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위 또는 동일한 신체부위에서, 하나의 장해에 다른 장해가 통상 파생하는 관계에 있는 경우에는 각각 그 중 높은 지급률만을 적용한다.
- 2) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에 의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다.
- 3) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경계ㆍ정신행동 장해의 경우 ① 간병여부 ② 객관적 이유 및 간병의 내용을 추가적으로 기재하여야 한다.
Ⅱ. 장해분류별 판정기준
1. 눈의 장해- 가.장해의 분류
눈의 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두눈이 멀었을 때 100 2) 한눈이 멀었을 때 50 3) 한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때 35 4) 한눈의 교정시력이 0.06이하로 된 때 25 5) 한눈의 교정시력이 0.1이하로 된 때 15 6) 한눈의 교정시력이 0.2이하로 된 때 5 7) 한눈의 안구에 뚜렷한 운동장해나 뚜렷한 조절기능장해를 남긴 때 10 8) 한눈의 시야가 좁아지거나 반맹증, 시야협착, 암점을 남긴 때 5 9) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때 10 10) 한눈의 눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 5 - 나.장해판정기준
- 1) 시력장해의 경우 공인된 시력검사표에 따라 측정한다.
- 2) “교정시력”이라 함은 안경(콘택트렌즈를 포함한 모든 종류의 시력 교정수단)으로 교정한 시력을 말한다.
- 3) “한 눈이 멀었을 때”라 함은 눈동자의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(“광각무”)겨우 가릴 수 있는 경우(“광각”)를 말한다.
- 4) 안구운동장해의 판정은 외상후 1년 이상 지난 후에 그 장해정도를 평가한다.
- 5) “안구의 뚜렷한 운동장해”라 함은 안구의 주시야의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경우나 정면 양안시에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 때를 말한다.
- 6) “안구의 뚜렷한 조절기능장해“라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다.
- 7) “시야가 좁아진 때” 라 함은 시야각도의 합계가 정상시야의 60%이하로 제한된 경우를 말한다.
- 8) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”라 함은 눈꺼풀의 결손으로 인해 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮여지지 않는 경우를 말한다.
- 9) “눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때“라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경우를 말한다.
- 10) 외상이나 화상 등에 의하여 눈동자의 적출이 불가피한 경우에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산된다.이 경우 눈동자가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒)등에 의해 의안마저 삽입할 수 없는 상태이면 “뚜렷한 추상(추한 모습)”으로, 의안을 삽입할 수 있는 상태이면 “약간의 추상(추한 모습)”으로 지급률을 가산한다.
- 11) “눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때”에 해당하는 경우에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자(보험대상자)에 유리한 것을 적용한다.
- 가.장해의 분류
귀의 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 80 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 45 3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 25 4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 15 5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 5 6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 10 - 나.장해판정기준
- 1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다.
- 2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다.
- 3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
- 4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다.
- 5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.
- 다.귓바퀴의 결손
- 1) “귓바퀴의 대부분이 결손된 때 ”라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2이상 결손된 경우를 말하며, 귓바퀴의 결손이 1/2미만이고 기능에 문제가 없으면 외모의 추상(추한 모습)장해로 평가한다.
- 가. 장해의 분류
코의 장해의 분류 장해의 분류 지급률 1) 코의 기능을 완전히 잃었을 때 15 - 나.장해판정기준
- 1)"코의 기능을 완전히 잃었을 때"라 함은 양쪽 코의 호흡곤란 내지는 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경우를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.
- 2)코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해와 각각 더하여 지급한다.
- 가.장해의 분류
씹어먹거나 말하는 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 심한 장해를 남긴 때 100 2) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때 80 3) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 뚜렷한 장해를 남긴 때 40 4) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 5) 씹어먹는 기능과 말하는 기능 모두에 약간의 장해를 남긴 때 10 6) 씹어먹는 기능 또는 말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 치아에 14개 이상의 결손이 생긴 때 20 8) 치아에 7개 이상의 결손이 생긴 때 10 9) 치아에 5개 이상의 결손이 생긴 때 5 - 나.장해의 평가기준
- 1) 씹어먹는 기능의 장해는 상하치아의 교합(咬合), 배열상태 및 아래턱의 개폐운동, 연하(삼킴)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.
- 2) “씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때 ”라 함은 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
- 3) “씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 미음 또는 이에 준하는 정도의 음식물(죽 등)외는 섭취하지 못하는 경우를 말한다.
- 4) “씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 “라 함은 어느 정도의 고형식(밥, 빵 등)은 섭취할 수 있으나 이를 씹어 잘게 부수는 기능에 제한이 뚜렷한 경우를 말한다.
- 5) “말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때”라 함은 다음 4종의 어음 중 3종 이상의 발음을 할 수 없게 된 경우를 말한다.
- ① 구순음(ㅁ, ㅂ, ㅍ)
- ② 치설음(ㄴ, ㄷ, ㄹ)
- ③ 구개음(ㄱ, ㅈ, ㅊ)
- ④ 후두음(ㅇ, ㅎ)
- 6) “말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 ”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 2종 이상의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
- 7) “말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때 ”라 함은 위 5)의 4종의 어음 중 1종의 발음을 할 수 없는 경우를 말한다.
- 8) 뇌의 언어중추 손상으로 인한 실어증의 경우에도 말하는 기능의 장해로 평가한다.
- 9) “치아의 결손”이란 치아의 상실 또는 치아의 신경이 죽었거나 1/3 이상이 파절된 경우를 말한다.
- 10) 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구의 장착치와 포스트, 인레인만을 한 치아는 결손된 치아로 인정하지 않는다.
- 11) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경우에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정한다.
- 12) 어린이의 유치와 같이 새로 자라서 갈 수 있는 치아는 후유장해의 대상이 되지 않는다.
- 13) 신체의 일부에 탈착분리 가능한 의치의 결손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.
- 가.장해의 분류
외모의 추상(추한 모습)장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 외모에 뚜렷한 추상(추한 모습)을 남긴 때 15 2) 외모에 약간의 추상(추한 모습)을 남긴 때 5 - 나.장해판정기준
- 1)“외모”란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.
- 2)“추상(추한 모습)장해”라 함은 성형수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말하며, 재건수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외한다.
- 3)“추상(추한 모습)을 남긴 때”라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이 없어지지 않는 경우를 말한다.
- 다.뚜렷한 추상(추한 모습)
- 1)얼굴
- ① 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
- ② 길이 10cm 이상의 추상반흔(외모의/두부 또는 안면부 흉터)
- ③ 직경 5cm 이상의 조직함몰
- ④ 코의 1/2이상 결손
- 2)머리
- ① 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터)및 모발결손
- ② 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
- 3)목
손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)
- 1)얼굴
- 라.약간의 추상(추한 모습)
- 1)얼굴
- ① 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)
- ② 길이 5cm 이상의 추상반흔(외모의/두부 또는 안면부 흉터)
- ③ 직경 2cm 이상의 조직함몰
- ④ 코의 1/4이상 결손
- 2)머리
- ① 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터), 모발결손
- ② 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
- 3)목
손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)
- 1)얼굴
- 마.손바닥 크기
“손바닥 크기”라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6～11세의 경우는 6×8㎝(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주한다.
- 가.장해의 분류
척추(등뼈)의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 척추(등뼈)에 심한 운동장해를 남긴 때 40 2) 척추(등뼈)에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때 30 3) 척추(등뼈)에 약간의 운동장해를 남긴 때 10 4) 척추(등뼈)에 심한 기형을 남긴 때 50 5) 척추(등뼈)에 뚜렷한 기형을 남긴 때 30 6) 척추(등뼈)에 약간의 기형을 남긴 때 15 7) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크) 20 8) 뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크) 15 9) 약간의 추간판탈출증(속칭 디스크) 10 - 나.장해판정기준
- 1)척추(등뼈)는 경추(목뼈)이하를 모두 동일부위로 한다.
- 2)척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 본 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.
- 3)심한 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태 - 4)뚜렷한 운동장해
- ① 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태
- ② 머리뼈와 상위경추(상위목뼈: 제1,2목뼈)간의 뚜렷한 이상전위가 있을 때
- 5)약간의 운동장해
척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 인하여 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합 또는 고정한 상태 - 6)심한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 35 ° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상)또는 20 ° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)변형이 있을 때 - 7)뚜렷한 기형
척추의 골절 또는 탈구 등으로 인하여 15 ° 이상의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상)또는 10 ° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)변형이 있을 때 - 8)약간의 기형
1개 이상의 척추의 골절 또는 탈구로 인하여 경도(가벼운 정도)의 전만증 및 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상)또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상)변형이 있을 때 - 9)심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 인하여 추간판을 2마디이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우 - 10)뚜렷한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판 1마디를 수술하여 신경증상이 뚜렷하고 특수 보조검사에서 이상이 있으며, 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우 - 11)약간의 추간판탈출증(속칭 디스크)
특수검사(뇌전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)등)에서 추간판 병변이 확인되고 의학적으로 인정할 만한 하지방사통(주변부위로 뻗치는 증상)또는 감각 이상이 있는 경우 - 12)추간판탈출증(속칭 디스크)으로 진단된 경우에는 수술여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 아니한다.
- 가.장해의 분류
체간골의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 어깨뼈나 골반뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 15 2) 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때 10 - 나.장해판정기준
- 1)“체간골”이라 함은 어깨뼈, 골반뼈, 빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈를 말하며, 이를 모두 동일부위로 한다.
- 2)"골반뼈의 뚜렷한 기형“이라 함은 아래와 같다.
- ① 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm 이상 분리된 부정유합 상태 또는 여자에 있어서 정상분만에 지장을 줄 정도의 골반의 변형이 남은 상태
- ② 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우
- 3)“빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈 또는 어깨뼈에 뚜렷한 기형이 남은 때”라 함은 나체가 되었을 때 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사를 통하여 측정한 각 변형이 20° 이상인 경우를 말한다.
- 4)갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급한다.
- 가.장해의 분류
팔의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 두팔의 손목이상을 잃었을 때 100 2) 한팔의 손목이상을 잃었을 때 60 3) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30 4) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20 5) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 6) 한팔의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 한팔에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 8) 한팔에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10 9) 한팔의 뼈에 기형을 남긴 때 5 - 나.장해판정기준
- 1)골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
- 2)관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
- 3)“팔”이라 함은 어깨관절(肩關節)부터 손목관절까지를 말한다.
- 4)“팔의 3대관절”이라 함은 어깨관절, 팔꿈치관절 및 손목관절을 말한다.
- 5)“한팔의 손목이상을 잃었을 때 ”라 함은 손목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치 관절 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
- 6)팔의 관절기능 장해 평가는 팔의 3대관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.)“영구적 신체장해 평가지침 ”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
- 가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
- ① 완전 강직(관절굳음)또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
- ② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)”인 경우
- 나)“심한 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
- ② 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
- 다)“뚜렷한 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
- 라)“약간의 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
- 가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
- 7)“가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 상완골에 가관절이 남은 경우 또는 요골과 척골의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
- 8)“가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 ”라 함은 요골과 척골중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
- 9)“뼈에 기형을 남긴 때”라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경우를 말한다.
- 다.지급률의 결정
- 1)1상지(팔과 손가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
- 가.장해의 분류
다리의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 두다리의 발목이상을 잃었을 때 100 2) 한다리의 발목이상을 잃었을 때 60 3) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을 때 30 4) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 20 5) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 10 6) 한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 5 7) 한다리에 가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때 20 8) 한다리에 가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때 10 9) 한다리의 뼈에 기형을 남긴 때 5 10) 한다리가 5cm 이상 짧아진 때 30 11) 한다리가 3cm 이상 짧아진 때 15 12) 한다리가 1cm 이상 짧아진 때 5 - 나.장해판정기준
- 1)골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후 장해를 판정한다.
- 2)관절을 사용하지 않아 발생한 기능장해(예컨대 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유후의 관절에 기능장해가 생긴 경우)와 일시적인 장해에 대하여는 장해보상을 하지 아니한다.
- 3)“다리”라 함은 엉덩이관절(股關節)로부터 발목관절까지를 말한다.
- 4)“다리의 3대 관절”이라 함은 고관절, 무릎관절 및 발목관절을 말한다.
- 5)“한다리의 발목이상을 잃었을 때”라 함은 발목관절로부터 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절의 상부에서 절단된 경우도 포함된다.
- 6)다리의 관절기능 장해 평가는 하지의 3대관절의 관절운동범위 제한 및 동요성 유무 등으로 평가한다.각 관절의 운동범위 측정은 미국의사협회(A.M.A.)“영구적 신체장해 평가지침”의 정상각도 및 측정방법 등을 따르며, 관절기능 장해를 표시할 경우에는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판단하여 장해상태를 명확히 한다.
- 가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
- ① 완전 강직(관절굳음)또는 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경우
- ② 근전도 검사상 완전마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “0등급(Zero)"인 경우
- 나)“심한 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/4이하로 제한된 경우
- ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
- ③ 근전도 검사상 심한 마비 소견이 있고 근력검사에서 근력이 “1등급(Trace)"인 경우
- 다)“뚜렷한 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우
- ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
- 라)“약간의 장해”라 함은
- ① 해당 관절의 운동범위 합계가 정상운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우
- ② 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이는 것)이 있는 경우
- 가)“기능을 완전히 잃었을 때”라 함은
- 7)"가관절이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때"라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경우 또는 경골과 종아리뼈의 2개뼈 모두에 가관절이 남은 경우를 말한다.
- 8)"가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때"라 함은 경골과 종아리뼈중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경우를 말한다.
- 9)"뼈에 기형을 남긴 때"라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15 ° 이상인 경우를 말한다.
- 10)다리의 단축은 상전장골극에서부터 경골내측과 하단까지의 길이를 측정하여 정상측 다리의 길이와 비교하여 단축된 길이를 산출한다.
다리 길이의 측정에 이용하는 골표적(bony landmark)이 명확하지 않은 경우나 다리의 단축장해 판단이 애매한 경우에는 scanogram을 통하여 다리의 단축정도를 측정한다.
- 다.지급률의 결정
- 1하지(다리와 발가락)의 장해 지급률은 원칙적으로 각각 더하되, 지급률은 60% 한도로 한다.
- 가.장해의 분류
손가락의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 한손의 5개 손가락을 모두 잃었을 때 55 2) 한손의 첫째 손가락을 잃었을 때 15 3) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락을 잃었을 때(1손가락 마다) 10 4) 한손의 5개손가락 모두의 손가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때30 5) 한손의 첫째 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때10 6) 한손의 첫째 손가락 이외의 손가락의 손가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1손가락 마다)5 - 나.장해판정기준
- 1)손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다.그중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 지관절이라 한다.
- 2)다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다.그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관절, 제1지관절(근위지관절)및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.
- 3)“손가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 손가락에 있어서는 지관절로부터 심장에서 가까운 쪽에서, 다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽으로 손가락을 잃었을 때를 말한다.
- 4)“손가락뼈 일부를 잃었을 때 ”라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽으로 손가락뼈를 잃었거나 뼈조각이 떨어져 있는 것이 엑스선 사진으로 명백한 경우를 말한다.
- 5)“손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때 ”라 함은 손가락의 생리적 운동영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때이며 이 경우 손가락관절의 굴신운동 가능영역에 의해 측정한다. 첫째 손가락 이의의 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 더하여 정상운동영역의 1/2 이하인 경우를 말한다.
- 가.장해의 분류
발가락의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 한발의 리스프랑관절 이상을 잃었을 때 40 2) 한발의 5개발가락을 모두 잃었을 때 30 3) 한발의 첫째발가락을 잃었을 때 10 4) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락을 잃었을 때(1발가락마다) 5 5) 한발의 5개발가락 모두의 발가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때20 6) 한발의 첫째발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때8 7) 한발의 첫째발가락 이외의 발가락의 발가락뼈 일부를 잃었을 때
또는 뚜렷한 장해를 남긴 때(1발가락마다)3 - 나.장해판정기준
- 1)“발가락을 잃었을 때”라 함은 첫째 발가락에서는 지관절로부터 심장에 가까운 쪽을, 나머지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 가까운 쪽에서 잃었을 때를 말한다.
- 2)리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경우를 말한다.
- 3)“발가락뼈 일부를 잃었을 때 ”라 함은 첫째 발가락에 있어서는 지관절, 다른 네 발가락에 있어서는 제1지관절(근위지관절)로부터 심장에서 먼쪽에서 발가락뼈를 잃었을 때를 말하고 단순히 살점이 떨어진 것만으로는 대상이 되지 않는다.
“발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은 발가락의 생리적 운동 영역이 정상 운동가능영역의 1/2 이하가 되었을 때를 말하며, 이 경우 발가락의 주된 기능인 발가락 관절의 굴신기능을 측정하여 결정한다.
- 가.장해의 분류
흉·복부장기 및 비뇨생식기의 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때 75 2) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 50 3) 흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때 20 - 나.장해판정기준
- 1)“흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
- ① 심장, 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경우
- ② 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석 등 의료처치를 평생토록 받아야 할 때
- ③ 방광의 기능이 완전히 없어진 때
- 2)“흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때”라 함은
- ① 위, 대장 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때
- ② 소장 또는 간장의 3/4이상을 잘라내었을 때
- ③ 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때
- 3)“흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때”라 함은
- ① 비장 또는 한쪽의 신장 및 한쪽의 폐를 잘라내었을 때
- ② 장루, 요도루, 방광누공, 요관 장문합이 남았을 때
- ③ 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착으로 인공요도가 필요한 때
- ④ 음경의 1/2이상이 결손되었거나 질구 협착 등으로 성생활이 불가능한 때
- ⑤ 항문 괄약근의 기능장해로 인공항문을 설치한 경우(치료과정에서 일시적으로 발생하는 경우는 제외)
- 4)흉복부장기 또는 비뇨생식기의 장해로 인하여 일상생활 기본동작에 제한이 있는 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표”에 따라 장해를 평가하고 둘 중 높은 지급률을 적용한다.
- 5)장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.
- 1)“흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때” 라 함은
- 가.장해의 분류
신경계·정신행동 장해 분류 장해의 분류 지급률 1) 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때 10 ～100 2) 정신행동에 극심한 장해가 남아 타인의 지속적인 감시
또는 감금상태에서 생활해야 할 때100 3) 정신행동에 심한 장해가 남아 감금상태에서 생활할 정도는 아니나
자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 감시를 요할 때70 4) 정신행동에 뚜렷한 장해가 남아 대중교통을 이용한 이동,
장보기 등의 기본적 사회 활동을 혼자서 할 수 없는 상태40 5) 극심한 치매 : CDR 척도 5점 100 6) 심한 치매 : CDR 척도 4점 80 7) 뚜렷한 치매 : CDR 척도 3점 60 8) 약간의 치매 : CDR 척도 2점 40 9) 심한 간질발작이 남았을 때 70 10) 뚜렷한 간질발작이 남았을 때 40 11) 약간의 간질발작이 남았을 때 10 - 나.장해판정기준
- 1)신경계
- ① “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계에 손상으로 인하여 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한되었을 때를 말한다.
- ② 위 ①의 경우 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표”상 지급률이 10% 미만인 경우에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.
- ③ 신경계의 장해로 인하여 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.
- ④ 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다.
- 그러나, 6개월이 지났다 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해 평가를 유보한다.
- ⑤ 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.
- 2)정신행동
- ① 상기 정신행동장해 지급률에 미치지 않는 장해에 대해서는 “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표 ”에 따라 지급률을 산정하여 지급한다.
- ② 일반적으로 상해를 입은 후 24개월이 지난 후에 판정함을 원칙으로 한다.단, 상해를 입은 후 의식상실이 1개월 이상 지속된 경우에는 수상 후 18개월이 지난 후에 판정할 수 있다. 다만, 장해는 충분한 전문적 치료를 받은 후 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경우에는 그로 인하여 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 아니한다.
- ③ 심리학적 평가보고서는 자격을 갖춘 임상심리 전문의가 시행하고 작성하여야 한다.
- ④ 전문의란 정신과 혹은 신경정신과 전문의를 말한다.
- ⑤ 평가의 객관적 근거
- ㉮ 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영(MRI), 뇌전산화촬영(CT), 뇌파 등을 기초로 한다.
- ㉯ 객관적 근거로 인정할 수 없는 경우
- - 보호자나 환자의 진술
- - 감정의의 추정 혹은 인정
- - 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌SPECT 등)
- - 정신과 혹은 신경정신과 전문의가 시행하고 보고서를 작성하는 심리학적 평가보고서
- ⑥ 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.
- ⑦ 외상후 스트레스장애, 우울증(반응성)등의 질환, 정신분열증, 편집증, 조울증(정서장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.
- ⑧ 정신 및 행동장해의 경우 개호인은 생명유지를 위한 동작 및 행동이 불가능하거나 지속적인 감금을 요하는 상태에 한하여 인정한다. 개호의 내용에서는 생명유지를 위한 개호와 행동감시를 위한 개호를 구별하여야 한다.
- 3)치매
- ① “치매”라 함은
- - 뇌 속에 후천적으로 생긴 기질적인 병으로 인한 변화 또는 뇌 속에 손상을 입은 경우
- - 정상적으로 성숙한 뇌가 상기에 의한 기질성 장해에 의해서 파괴되었기 때문에 한번 획득한 지능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 경우
- ② 치매의 장해평가는 전문의에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating)검사결과에 따른다.
- ① “치매”라 함은
- 4)간질
- ① “간질”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환에 의거하여 발작(경련, 의식장해 등)을 반복하는 것을 말한다.
- ② “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하고, 발작 시 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.
- ③ “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
- ④ “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.
- ⑤ “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분이상 지속되는 발작을 말한다.
- ⑥ “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.
- 1)신경계
<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs)제한 장해평가표
| 유형 | 제한정도에 따른 지급률 |
|---|---|
| 이동 동작 |
|
| 음식물 섭취 |
|
| 배변 배뇨 |
|
| 목욕 |
|
| 옷입고 벗기 |
|
【별표15】골절 분류표
| 분류항목 | 분류코드 |
|---|---|
| 머리뼈 및 얼굴뼈의 골절 | S02 |
| 머리의 압착손상 | S07 |
| 상세불명의 머리손상 | S09.9 |
| 목의 골절 | S12 |
| 갈비뼈, 복장뼈 및 등뼈의 골절 | S22 |
| 허리뼈 및 골반의 골절 | S32 |
| 어깨 및 팔죽지의 골절 | S42 |
| 아래팔의 골절 | S52 |
| 손목 및 손부위에서의 골절 | S62 |
| 넓적다리뼈의 골절 | S72 |
| 발목을 포함한 아래다리의 골절 | S82 |
| 발목을 제외한 발의 골절 | S92 |
| 다발성 신체부위의 골절 | T02 |
| 상세불명 부위의 척추의 골절 | T08 |
| 상세불명 부위의 팔 골절 | T10 |
| 상세불명 부위의 다리 골절 | T12 |
| 상세불명의 신체부위의 골절 | T14.2 |
【별표16】화상 분류표
| 분류항목 | 분류코드 |
|---|---|
| 1. 머리 및 목의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T20 |
| 2. 체간의 호상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T21 |
| 3. 손목 및 손을 제외한 어깨 및 상지의 화상 및 부식 (화학약품 등에 의한 피부 손상) |
T22 |
| 4. 손목 및 손의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T23 |
| 5. 발목 및 발을 제외한 둔부 및 하지의 화상 및 부식 (화학약품 등에 의한 피부 손상) |
T24 |
| 6. 발목 및 발의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T25 |
| 7. 눈 및 눈부속기에 국한된 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T26 |
| 8. 호흡기도의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T27 |
| 9. 기타 내부기관의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T28 |
| 10. 다발성 신체부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T29 |
| 11. 상세불명 신체부위의 화상 및 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T30 |
| 12. 포함된 신체 표면의 정도에 따라 분류된 화상 | T31 |
| 13. 포함된 신체 표면의 정도에 따라 분류된 부식(화학약품 등에 의한 피부 손상) | T32 |
| 14. 방사선과 관련된 피부 및 피하조직의 기타장해 | L59 |
